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보험금을 청구했는데 보험사에서 "모랄로 판단된다"는 말을 들으면 당황스럽기 마련입니다. 

 

보험에 대해 나름대로 성실하게 가입했고, 실제 병원 치료도 받았는데 

왜 '모랄'이라는 단어가 나오는 걸까요? 

 

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오늘은 보험 실무에서 자주 언급되는 **모랄 해저드(Moral Hazard)**에 대해 정확히 정리해드립니다.

 

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✅ 모랄 해저드란?

**Moral Hazard(모랄 해저드)**는 보험업계에서 도덕적 해이를 뜻하는 용어입니다. 

이는 보험가입자가 보험으로 인한 '보장'을 믿고 

과도한 의료 이용이나 고의적 손해를 유발할 가능성이 있는 행위를 하는 것을 말합니다.

즉, 보험이 있으니 치료를 받지 않아도 되거나, 

굳이 과도한 치료를 받아도 손해가 없다는 생각으로 움직이는 모든 행위가 '모랄'로 분류될 수 있어요.

 

 

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✅ 보험사에서 말하는 '모랄'이란?

보험사 입장에서 "모랄이다"라고 판단한다는 것은, 

해당 보험금 청구가 정상적이지 않은 경로 또는 동기로 이루어진 것으로 의심된다는 뜻입니다. 

 

이는 반드시 사기라는 의미는 아니지만, 

지급을 보류하거나 거절할 수 있는 판단 기준이 됩니다.

 

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✅ 보험사가 판단하는 '모랄 의심 사례'

 

유형	예시	결과
반복적 실손 청구	위염으로 매년 수차례 청구	진료목적의 반복성 의심 → 심사 강화
고의사고 의심	넘어짐, 경미한 교통사고 반복	조사 및 보험금 일부 거절 가능
비급여 과잉 청구	도수치료 30회, 영양주사 반복	의료자문 또는 병원 조사
병원/설계사 결탁	병원이 청구 방법까지 안내	병원 블랙리스트 등록 가능성
허위 진단서	실제 치료 없이 진단서만 발급	보험사기 수사의뢰 가능
가입 직후 고액 청구	가입 1달 후 2천만 원 수술 청구	계약해지 또는 조사 요청

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✅ 모랄로 분류되면 일어나는 일

 

• 보험금 지급 지연 또는 보류
  
  
• 의무기록, 진단서 추가 요청
  
  
• 의료자문 및 병원 현장조사
  
  
• 지급 거절 또는 계약해지 통보
  
  
• 보험사기 의심 시 수사의뢰

 

→ 한 번 모랄 가입자로 분류되면 타 보험사의 인수 심사 시 불이익이 발생할 수 있습니다.

 

 

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✅ 모랄로 오해받지 않으려면?

 

진료 목적, 치료 경과, 병원명 등 청구의 정당성을 스스로 설명 가능해야 합니다.

 

• 비급여 치료 반복 시: 왜 필요한지 진단서, 소견서 확보
  
  
• 단기 청구 시: 가입 전 병력 없었음을 증빙할 수 있는 자료 보관
  
  
• 서류 기재 실수도 오해를 부를 수 있으니 꼼꼼히 확인

 

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✅ 실제 사례 (출처: 금융감독원, 각 손해보험사 보상심사팀 자료 요약)

 

 

• 보험 가입 20일 후 갑상선암 수술 청구 → '가입 전 병력 은폐' 가능성으로 지급 거절
  
  
• 도수치료 45회, 약제비 80만 원 청구 → 병원 과잉 진료 의심으로 의료자문 진행
  
  
• 같은 진단명으로 3년간 매년 3회 청구 → 치료 필요성 소명 부족으로 일부 지급 제한

 

위 사례는 실손보험 청구 시 가장 많이 발생하는 모랄 유형입니다.

 

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✍️ 마무리 요약

보험은 '예측 불가한 손해에 대한 대비'라는 본질을 지닙니다.

하지만 일부 청구가 반복되거나 정당성이 부족한 경우, 

보험사는 모랄 해저드 가능성을 고려해조사 및 지급 제한을 할 수 있습니다.

📌 가입 전 병력 고지 정확히!

 

📌 청구 시 서류 꼼꼼히!

 

📌 반복 청구 시 설명자료 확보!

이 3가지만 기억해도 ‘모랄’로부터 안전할 수 있습니다.