file.by.2yeon

 

 

보험금 청구할 때 진단명과 함께 꼭 필요한 것, 바로 **질병코드(KCD)**예요.
‘맹장 수술했는데, 왜 보험금이 안 나와요?’라는 질문의 대부분은
질병코드가 약관과 다르기 때문입니다.

그래서 오늘은, 수술비 특약 청구 시 자주 사용되는 질병코드를
부위별로 보기 쉽게 정리해드릴게요.

 

---

 

✅ 질병코드란?

KCD (Korean Standard Classification of Diseases)
국제 질병분류(ICD-10)를 기반으로 한국 보건복지부가 만든 공식 질병코드 체계예요.
보험사에서는 이 코드를 기준으로 보장 질병인지 여부를 판단합니다.

 

---

✅ 부위별 주요 질병코드 정리

1. 소화기계 질환 질병코드

 

질환명	질병코드	설명
급성충수염	K35	맹장염 수술 청구 시 필수
담낭염	K81	담낭절제술 코드
장폐색	K56	장유착 수술, 절제술 포함
게실염	K57	대장 게실 수술 청구 가능

2. 항문질환 질병코드

 

질환명	질병코드	설명
치핵 (치질)	I84	치핵절제술 코드
치루	K60.3	항문 누공 수술
항문열상	K60.0	찢어짐 수술 시 청구

3. 비뇨기계 질환 질병코드

 

질환명	질병코드	설명
요로결석	N20	쇄석술, 요관경 삽입 등 청구
정계정맥류	I86.1	남성 불임 수술 청구 가능
전립선비대증	N40	고령 남성 수술 특약 대상

 

반응형

4. 부인과 질환 질병코드

 

질환명	질병코드	설명
자궁근종	D25	복강경 수술, 개복 수술 포함
난소낭종	N83	절제술, 제거술 청구 가능
자궁내막증	N80	골반통 관련 청구 많음

5. 안과 질환 질병코드

 

질환명	질병코드	설명
백내장	H25	인공수정체삽입술 청구 대상
녹내장	H40	녹내장 필터링 수술 포함

6. 이비인후과 질환 질병코드

 

질환명	질병코드	설명
편도염	J35.0	편도절제술 청구 가능
비중격만곡증	J34.2	코막힘/비염 교정 수술 시 사용

7. 근골격계 질환 질병코드

 

질환명	질병코드	설명
손목터널증후군	G56.0	수근관 유리술 청구 가능
방아쇠수지	M65.3	방아쇠 수지 절개술 포함
회전근개 손상	M75.1	어깨 통증 수술 보장 대상 질환

 

728x90

---

✅ 실무 팁: 질병코드로 청구 누락 막는 법

 

• 보험약관에 명시된 코드와 진단서 코드 일치 확인
• 수술명만 적혀 있어도 코드가 다르면 지급 거절될 수 있음
• 진단서에 ‘수술명 + 질병코드 + 수술일자’ 반드시 포함 요청

 

---

✍️ 마무리 요약

보험 청구에서 질병코드는 청구 성공의 핵심 열쇠입니다.

특히 수술비 특약, 38대·64대 질환 특약 등은
질병코드가 약관과 정확히 일치해야 보장이 가능하니,
병원 진단서 요청 시 꼭 코드까지 꼼꼼히 확인하세요!